Нет сигарет!

Заживление ран является процессом репарации повреждённой ткани, сопровождающееся восстановлением её целостности и прочности.
Три основных процесса включает в себя заживление ран. Первый из них – это образование коллагена (соединительной ткани) фибробластами. Фибробласты в данном процессе пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, при этом связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. В то же самое время они интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формирующегося рубца.

Второй процесс – когда эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия от краёв раны на её поверхность. Завершённая эпителизация раневого дефекта создаёт барьер для микроорганизмов. И тут существует два важных момента.
Во-первых, свежие чистые раны имеют низкую резистентность к инфицированию. К 5-му дню неосложнённая рана восстанавливает резистентность к инфицированию.
Во-вторых, миграция эпителия с краёв раны не может обеспечить заживления большЋх раневых площадей, для этого может потребоваться пересадка кожи.
И, наконец, третий процесс – когда сокращение раневых поверхностей и закрытие раны обеспечивает эффект тканевого стяжения, в определённой степени обусловленный сокращением миофибробластов.
Впервые, данные о том, что у курящих людей хуже заживают раны, были получены Mosley and Finseth в 1977 году. Их наблюдения были подверждены многими последующими исследованиями. Например, Goldminz and Bennet проследили за приживлением 916 кожных микротрансплантантов и лоскутов и обнаружили, что у тех пациентов, которые выкуривали в среднем 1 пачку в день, некрозы – отторжение и омертвение тканей – были в три раза чаще, чем у некурящих людей. У тех, кто выкуривал две пачки в день, некрозы случались в 6 раз чаще.
Скорее всего, причина замедленного заживления ран заключается в том, что никотин вызывает сужение сосудов, что приводит к кислородному голоданию тканей – заживление ран требует хорошего кровоснабжения. Кроме этого, табачный дым вызывает образование карбоксигемоглобина в сосудах, что дополнительно ухудшает дыхание кожи. Надо учитывать, что сужение сосудов, вызванное никотином, держится довольно долго. Это до 90 минут после одной сигареты. Это означает, что человек, который курит с интервалом в полтора часа, создает в коже перманентное кислородное голодание.
Кроме курения, существуют различные факторы, которые влияют на заживление ран. Рассмотрим большую часть из них.
1 – Возраст. У молодых пациентов заживление идёт быстрее, чем у пожилых.
2 – Масса тела. У страдающих ожирением пациентов ушивание ран значительно затруднено из-за избытка жировой клетчатки. Жировая клетчатка более восприимчива к травматическому повреждению и инфекции из-за относительно слабого кровоснабжения.
3 – Состояние питания. Потребности организма в энергетическом и пластическом материале значительно возрастают, нарушения питания сказываются на качестве и скорости репаративных процессов в ране.
4 – Обезвоживание При недостатке жидкости в организме может развиться электролитный дисбаланс, негативно сказывающийся на функции сердца и почек, на внутриклеточном метаболизме, оксигенации крови и гормональном статусе.
5 – Состояние кровоснабжения в зоне раны существенно важно для скорости её заживления; раны в областях с большим количеством сосудов (например, лицо) заживают быстрее.
6 – Иммунный статус. Поскольку иммунные реакции призваны защищать пациента от инфекции, иммунодефицит любого рода ухудшает прогноз хирургического вмешательства (например, лица заражённые вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], недавно получавшие химиотерапию или длительные курсы лечения кортикостероидами в высоких дозах)
7 – Хронические заболевания. Например, эндокринные нарушения и диабет всегда приводят к замедленному течению раневого процесса и часто к развитию послеоперационных осложнений.
8 – Достаточное поступление кислорода в ткани — необходимое условие заживления раны.
8.а – Кислород необходим фибробластам для синтеза коллагена, а фагоцитам — для поглощения и уничтожения бактерий.
8.б – Любой процесс, препятствующий доступу кислорода или других питательных веществ, нарушает заживление (например, гипоксемия, гипотензия, сосудистая недостаточность, ишемия тканей вследствие слишком сильно затянутых швов).
8.в – Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии и замедляет заживление ран.
9 – Противовоспалительные лекарственные средства (например, стероиды, НПВС) замедляют заживление ран в первые несколько дней, но практически не влияют на заживление в более поздние сроки.
10 – Вторичное инфицирование и нагноение — одна из самых частых причин ухудшения состояния раны и значительного замедления заживления.
10.а – В большинстве случаев источник бактериального загрязнения — бактериальная флора самого больного. Внешний (экзогенный) источник вызывает только 5% раневых инфекций.
10.б – Классификация ран по степени бактериального загрязнения.
10.б.1 – Чистые раны возникают в относительно стерильных условиях (в частности, не происходит повреждения ЖКТ, мочеполовой и трахеобронхиальной систем). К этой категории относится 75% всех ран (в частности, операционные раны при плановых хирургических вмешательствах). Воспалительный процесс, являясь естественным компонентом процесса заживления, в этих ранах имеет небактериальную природу.
10.б.2 – Условно загрязнённые раны возникают при повреждении одной из вышеназванных систем, но при незначительном истечении содержимого. Примером может служить колэктомия, произведённая на механически очищенной кишке. Такие раны обычно могут быть закрыты и заживают первичным натяжением. Эти раны обычно содержат нормальную микрофлору, без существенной патогенной инфекции.
10.б.3 – Загрязнённые раны — раны с высокой степенью загрязнения. Раны, находящиеся в прямом контакте с гнойным материалом (например, рваные раны мягких тканей, открытые переломы, проникающие ранения с значительным истечением кишечного содержимого), имеют вероятность развития инфекции более 50%. Размножение микроорганизмов в этих условиях протекает настолько быстро, что загрязнённая рана нагнаивается уже через 6 ч после операции. Их оставляют открытыми, заживление происходит вторичным натяжением.
10.б.4 – Грязные и инфицированные раны сильно загрязнены или проявляют клинические признаки инфекции ещё до хирургического вмешательства. К таким ранам относятся раны после вмешательств по поводу перфорации полых органов и при абсцессах. В эту же категорию входят травматические раны, содержащие значительное количество девитализированных тканей и инородные тела. Наличие инфекции к моменту операции в среднем в четыре раза увеличивает риск гнойных осложнений в процессе заживления.
10.в – Профилактическое введение антибиотиков может снизить частоту раневой инфекции.
10.в.1 – Чистые раны.
10.в.1.а – Назначение антибиотиков при чистых ранах необходимо только в тех случаях, когда возможно развитие инфекции, угрожающей жизни (например, при протезировании сосудов).
10.в.1.б – При сильно загрязнённых ранах применение антибиотиков имеет лечебную, а не профилактическую цель. Однако, при лечении ран этого типа первостепенное значение имеют хирургическая санация, дренирование и промывание.
10.в.2 – Наиболее оправдано применение антибиотиков для условно загрязнённых ран. Антибиотики необходимо вводить до или во время хирургической обработки. Антибиотики практически не имеют эффекта при введении позднее 3 ч после заражения раны бактериями.
10.в.3 – Вид применяемого антибиотика зависит от природы потенциального возбудителя инфекции. После хирургического вмешательства на кишечнике больным следует назначать антибиотики, эффективные против анаэробных и грамотрицательных микроорганизмов. После хирургического вмешательства на верхней половине туловища больным следует назначать антибиотики против грамположительных кокков.

Один комментарий на “Замедление заживления ран”